小児口腔機能発達不全症の診断は、18歳未満の赤ちゃんから高校生までにおいて、
食べることがうまくできない
話すことがうまくできない
口呼吸（ぽかん口）になっている
などを見つけ、改善し、かみ合わせや歯並びを良くしたり、認知機能の発達や全身疾患の予防を行うことを目的としています。
８０２０達成者に反対咬合（受け口）、開咬（前歯で歯の接触が無い）方がほとんどいないことから、歯を長期的に健康に保つには、歯並びが重要なことがわかります。
口腔機能発達の目安
生後５ヶ月 固形物を舌で排除する反射がなくなる生後５ヶ月ごろが離乳開始のサイン。
１歳半頃 第一乳臼歯の萌出。奥歯でのすりつぶしが可能になる。離乳完了。有意味の言葉の数が増加。
２歳頃 口（唇）を閉じて食事できる。
３歳頃 乳歯列完成。前歯でかみ切り、奥歯ですりつぶせる。道具を使った食べ物の取り込み、一口量の調節ができる。
４歳頃 ぶくぶくうがいができる。指しゃぶりはやめている。舌で上唇を舐めることができる。
５歳頃 発音と基本的な運動が完成する。
６歳頃 ６歳臼歯が生えてくる。ぶくぶくうがいができる。
１２歳頃 アデノイド、扁桃腺の肥大が生じやすい。
口呼吸について
鼻呼吸が行えないか、あるいはその割合が少なく、長時間にわたり口で呼吸することです。くちゃくちゃ食べ、食べこぼし、流し込み、誤嚥（間違って気管に食物が入ってしまう）などへの影響があります。口呼吸の有病率は３割程度と言われます。口呼吸の小児の特徴は、①鼻の穴によく手を触れる、②よく聞き返す、③口が渇きやすい、④唇にしまりがない、⑤食べ物を食べこもぼすがあります。
事前アンケートについて
離乳完了前と離乳完了後に分けてチェックします。
離乳の完了とは、母乳または育児用ミルクを飲んでいない状態を言うのではありません。
離乳の完了とは、形ある食物をかみつぶすことができるようになり、エネルギーや栄養素の大部分が母乳またはミルク以外の食物から摂取できるようになった状態を言います。
アンケートと医療機器による検査を行い、診断して、機能訓練や指導を行います。文書によって指導内容を提供します。必要に応じて専門医療機関をご紹介致します。
こちらの用紙を印刷してお使いください。記入していただければ、窓口で受け取らせていただきます。
指導・治療や専門病院紹介の例
・親指を吸うくせ→４歳まで中止するように指導（開咬や上顎前突が残るため）
・飲み込むときに舌を前に出すくせ→機能訓練にて修正（開咬の原因となるため）
・舌小帯強直症→当院にて舌小帯切除術、機能訓練
・鼻咽腔閉鎖不全、扁桃腺の肥大、睡眠時無呼吸の疑い、鼻詰まり→耳鼻咽喉科紹介
当院で導入している医療機器のご紹介
口唇閉鎖力測定器：ボタンを唇で加え、フロスを介して引っ張ることで口唇閉鎖力を測定します。年齢および 性別に応じた標準値と比較し、年齢毎に診断します。低い値(-1SD 以下)を示し、安静時や摂食時に口唇閉鎖を認めない・口呼吸などの所見を有する場合、口唇閉鎖力が不足している（口唇閉鎖不全・ぽかん口）と診断します。
舌圧計：舌圧が十分に発達していない小児に対して舌圧計にて最大舌圧を測定することもできます。
これらは保険診療では3ヶ月に1回測定することができます。
摂食嚥下機能発達の8段階
小児期の摂食（食べる）嚥下（飲み込む）機能の発達は8段階に分けることができます。
発達の特徴を順番にご紹介します。
1.経口摂取準備期 生後1〜4ヶ月
反射運動を中心とした哺乳運動が盛んです。指しゃぷりやおもちゃを舐めることを行い、口の中の感覚を学習します。安静時に舌の突出もみられます。水分摂取は哺乳運動（乳首をくわえての飲み込み）にて行われます。
障害されたとき：拒食、過敏、摂食拒否、誤嚥（むせ・咳き込み）、原始反射の残存
2.嚥下機能獲得期 生後5、6ヶ月
嚥下（飲み込み）機能を獲得します。下唇の内転という特徴的な動きがみられます。舌の運動は前後のため、液状〜滑らかにすりつぶした状態の食べ物しかたべることができません。
障害されたとき：むせ、乳児嚥下、逆嚥下、食塊形成不全、よだれ
3.捕食機能獲得期 生後5、6ヶ月
自分から唇を閉じて食べます。上唇でのとり込みができるようになります。水分摂取は吸うような運動ができるようになり、スプーンからの一口量のコントロールができるようになります。まだ顎（あご）の運動が安定しないため、乳首をくわえないで嚥下する（飲み込む）ことが慣れてないため、サラサラの水分をうまく飲めません。
障害されたとき：こぼし（唇からのもれ）、口を開けすぎる、舌を突出する、スプーンをかむ
4. 押し潰し機能獲得期 生後7、8ヶ月
唇が閉じることにより、口の外に出られなくなった舌は、方向を変え、上下に動けるようになります。やわらかい食べ物をつぶすことができるようになります。顎（あご）の運動はまだ単純な上下運動であるため、力強く押しつぶすために口角は左右対称に引かれる形になります。
障害されたとき：やわらかい食べ物の丸呑み、舌を突出させる、唾液との混和がうまくできず食べ物の塊を作れない
5. すり潰し機能獲得期 生後9〜11ヶ月
舌である程度の硬さの食べ物を食べれるようになると、食形態のアップに伴い、舌だけでは押しつぶせないようになります。奥歯の生えるところに食べ物を置くと上あごと下あごの骨を使って、すりつぶすことができるようになります。口角が左右非対称に動きます。
障害されたとき：硬い食べ物の丸呑み、口角からのもれ、食べている時に口が開いている
6. 自食準備期 生後1歳〜1歳半
歯がため遊び、手づかみ遊びといった指先や前歯を使った遊びが盛んになります。手と口の協調運動が開始されます。
7. 手づかみ食べ機能獲得期 離乳完了期初期
手指を使って、食べ物を口の中に運びます。体の保持の安定から、徐々に手が体から離れるようになり、やがて前方から唇の中央に運べるように発達します。
8. 食具食べ機能獲得期 離乳完了期〜生後6歳
段階的に到達し、手づかみから、スプーン、フォーク、箸へとスキルアップします。箸は6歳くらいまで練習が必要となります。
哺乳指導
- 乳首をしっかり口に含んで哺乳させましょう。乳児は哺乳時に、舌の中央部分で乳首を保持し加圧します。それに加え、舌根部を上下運動させることによって、口腔内に陰圧と陽圧を形成し、母乳を咽頭へ流しこみます。この運動によって、軟口蓋の挙上運動が起こり、顎骨の正しい成長と舌の使い方のトレーニングが行われます。
- 哺乳瓶の人工乳首には、乳児が吸わなくても倒しただけでミルクが出てくるものがあります。そのような哺乳瓶を使用すると、常に出てくるミルクをせき止めるため、舌が前後にピストン運動しながら飲みこむようになります。そうすると、大切な口腔機能を育成することができず、舌突出癖や異常な嚥下といった癖がついてしまいます。これが、将来的に開咬などの不正咬合を招いてしまいます。人口乳首の開発が進められており、できるだけ母乳を飲むときと同じような舌や口腔周囲筋の動きになるように作られているものも発売されています。
- 乳児の背骨はC字型にカーブを描いているため、背筋を伸ばすよりも背中が丸くなっている方が安定します。また、まだ首がすわらないうちは、口呼吸を防ぐため、頭を後屈させないように、乳児の頭を支え、丸く抱きかかえるようにして授乳します。
- 夜間の授乳時によく行われる「添い寝授乳」や「授乳しながらの入眠」は、体が左右どちらか一方に傾いていることで、体の歪みにつながり、片側のむし歯が発生するリスクや、交叉咬合になるリスクがあります。これらは極力避けて、お母さんは体を起こした状態で授乳するようにしましょう。
こちらの用紙を印刷してお使いください。
離乳指導
- ５～６ヶ月くらいから離乳食を開始してください。時期が早いようであれば、首がすわり、寝返りができ、5秒以上座れるようになり、スプーンを口元に近づけて舌で押し返すしぐさが少なくなり、食べ物に興味が出てきたら、離乳食を開始してください。
- 離乳初期（５～６ヶ月頃）には、下唇にスプーンを載せて、自ら口を閉じて離乳食をとりこむ補食の練習をさせてください。完全なペースト状のもの(ピューレ状、ヨーグルト状)を与えて下さい。舌の上にとどまるようにして、口を閉じて舌を上あごに押しつける成人嚥下を促してください。水分があると、母乳やミルクと同じように舌を前後運動させる乳児嚥下を行おうとします。離乳食は1日１回です。
- 離乳中期（７～８ヶ月頃）には、舌を上顎につけて食物をつぶす練習をしましょう。豆腐やムース、プリン、パン粥などを与えましょう。親指と人差し指ですぐにつぶれる程度にします。舌を上あごに押しつける成人嚥下を促します。離乳食は1日2回です。母乳や人工乳は離乳食の後にしましょう。
- 離乳後期（９～１1か月頃）には、歯ぐきでかむトレーニングをしましょう。バナナやモモ・大根の煮つけなどを与えましょう。親指と人差し指で簡単につぶせる固さにしましょう。離乳食は1日3回です。母乳や人工乳は離乳食の後にしましょう。
- 離乳後期（９～１１か月頃）ですりつぶし機能の獲得が遅れていたら、離乳食の形状（量・固さ）を調整します。 食事のときの口の動きを確認します。口唇はすりつぶしている方（咀嚼側）に口角が引かれ、左右口角の左右非対称の引きが見られるかどうかを確認します。 食形態は舌でつぶせる硬さから、歯ぐきでつぶせる硬さとします。
- １歳くらいで奥歯が生えてきたら、せんべいや硬いクッキーを与えましょう。手づかみ食べさせるのが良いです。手づかみ食べは手と口の協調機能を育てていきますので、その機会を増やしてください。初めて見る食べ物を触ったり、叩いたり、押したり、つぶしたり、また、口に入れてなめたりかんだりを繰り返して、その食べ物の硬さや性状を何度も確認して、一口量を覚え、食べる練習をしています。
- １歳半ぐらいを目安に離乳をさせましょう。離乳時期が遅れると、虫歯のリスクが高くなると同時に乳児嚥下の残存が生じやすくなります。
- １歳〜１歳半で前歯でのかじりとりや臼歯でのすりつぶしが行えていない場合はむし歯の痛みの場合があります。治療を行いましょう。前歯の食べ物をかじりとることで、正常被蓋を促し、口唇閉鎖力を高め、下顎の後方回転を防ぐことで、下顎の前下方への成長を促し、前歯部歯槽骨への成長刺激にもなります。臼歯のすりつぶしが行えていないと、食べ物を臼歯へ運ぶ舌の運動も少なくなり、低位舌の原因にもなります。口蓋への舌圧が少なくなり、上顎は狭窄、乳臼歯も直立しにくくなり、下顎歯列も乳臼歯の舌側傾斜により狭窄します。
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食事指導
離乳完了前のくせ・食形態の問題とアドバイス
| 問題 | アドバイス |
| o 口を開けたまま食べる | 鼻疾患(鼻呼吸が可能か)の有無を確認してください。食事以外の場面でも口が開いているかを確認し、普段から口輪筋の低緊張により開口している場合は運動訓練を行います。 |
| o 食べているとき舌が出る、 舌の使い方がペチャペチャする | 1才を過ぎても哺乳機会が多いとこのような動きが出ることがあるため、卒乳を検討してください。舌筋に刺激を入れて運動を促進する目的で、運動訓練を行います。 |
| o むせる | 食形態や食事姿勢、介助方法が適切かを確認し、修正してください。一口量が多すぎないですか？あまり噛まずに飲み込んでいませんか？飲み込むときに、口が開いていませんか？これらに問題がなく、頻繁にむせている場合は摂食嚥下機能の検査(嚥下造影検査(VF)等)を検討します。 |
| o 噛まない(丸のみする)
、早食い |
乳臼歯が未萌出の場合、歯槽堤（はぐきのてっぺん）ですり潰せる固さの食品が提供されているかを確認してください。口腔機能が育っていない場合は食形態を軟らかい物に調整してください。食環境として、早く食べないといけないような状況(急かされる、他のきょうだいなどと取り合いになる)がないか確認し、適切な食環境を整えてあげてください。 |
| o 肉類など硬いものをなかなか飲み込めない、パサパサしたものを飲み込むのに時間がかかる | 乳臼歯が生えているか、かみあわせの状態を確認し、肉類などの線維質の食品が食べることができる口腔内なのかを確認してください。口腔機能に適切な食形態に調整してください。 |
| o 口に溜めて飲み込まない | 乳臼歯が未萌出の場合、歯槽堤ですり潰せる固さの食品が提供されているかを確認してください。口腔機能が育っていない場合は食形態を軟らかい物に調整し、同時に口腔機能発達の促進を図ります。運動訓練や徐々に固い食品に慣れさせていく、等です。 食べたくないのに無理やり食べさせるなどの食事の強要がないかを確認してください。 |
| o 指しゃぶり | 生後６ヶ月までは積極的に指しゃぶりをさせましょう。原始反射を消して口腔機能の発達を促します。６ヶ月以降まで続くと歯並びに影響がありますので、おしゃぶりに切り替えましょう。 |
| o おもちゃ・毛布舐め | 口周りに刺激を与えることで、原子反射を消し、乳児嚥下（おっぱいを飲む飲み方）から成熟変化への切り替えをスムーズにします。積極的にさせましょう。歯がため用のグッズを与えることも咀嚼の準備につながります。 |
| o 食べこぼす | 口唇閉鎖不良による場合は、口輪筋等、口腔諸器官の運動訓練を行います。手と口の協調運動による食べこぼしはこの時期は自然なことであるため様子を見ましょう。 |
| o よだれが多い | この時期の乳幼児はよだれが多いことは問題にならないので、様子を見ましょう。 |
| o 口の周りに過敏がある | 大人の手のひらや指をしっかり圧迫するように当てると落ち着きます。 |
離乳完了前の食具・食欲の問題とアドバイス
| 問題 | アドバイス |
| o 手づかみしない、できない | 汚されたくない、遊び食べはよくないという考えから、手づかみしなくなる場合があります。前歯を使って一口量を把握していくことや、食具食べの基本の動きを学ぶ機会である手づかみ食べは重要ですので、その機会を増やしてください。 手の敏感さ(過敏性)がないかを確認してください。過敏性がある場合は感覚遊びを行ってください。 |
| o 食具を使わない、使えない | 食具で食べると時間がかかる、汚れるなどの理由で、保護者が介助してしまっている場合があります。道具の操作にも発達の順番があります。スプーン⇒フォークの順番で少しずつ使わせてください。 |
| o 吐き出す | 食形態や介助方法が適切かを確認し、修正してください。口腔機能が原因で食べられず口から出すのか、胃腸系の病気による嘔吐なのかを確認し、後者の可能性があれば小児科に紹介します。口腔機能が原因であれば、適切な食形態に調整してください。 |
| o 食べることに興味がない、食欲がない、小食 | 食事の合間に哺乳やジュース類、おやつなどをあたえていないか、そのせいで空腹感がないかを確認し、修正してください。生活時間が不規則な場合は、修正してください。胃腸系の病気がある場合は小児科へ紹介します。もともと小食である場合も考えられますが、栄養状態に影響するほどであれば小児科へ紹介します。 |
| o 好き嫌いがある、偏食 | 提供される料理が決まっている、親も好き嫌いが多いなどの影響がないかを確認してください。嫌いなものもなるべく食べられるよう促していくことも大切ですが、感覚過敏性の強い場合は、無理強いしない等、対応に配慮が必要となります。栄養状態に影響するほど病的な偏りが出ている場合は小児科へ紹介します。 |
| o コップやストローで飲めない | 乳児からのストローは、舌を突き出すような嚥下の癖がついてしまいます。そうなると、発音やその後の飲み込みなどに問題がでてしまいます。ストローは３歳以降に使用させましょう。７ヶ月頃からコップのみのトレーニングをしましょう。うまくできないときには、スプーンやレンゲからのすすり飲みの練習を行ってください。１～２カ月もすれば、連続してゴクゴク飲めるようになります。 |
| o 自分で食べようとしない | 保護者など周囲への甘えが出ている場合があります。家庭環境を考慮して少しずつ自立できるようなかかわりを持ってください。 |
| o 哺乳ばかりで離乳食を食べたがらない | 味覚や感覚の過敏性を確認します。強い場合は専門機関へ紹介します。栄養素が充足しているか評価し、鉄欠乏など過度に問題がある場合は小児科へ紹介します。母乳偏重ではないか、離乳食が安定して提供されているかなどを確認してください。 |
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離乳完了後の食事指導
| 問題点 | 食事指導 |
| □咀嚼時間が長すぎる、短すぎる | 長すぎる場合は舌の機能不全を考え、機能訓練を行います。短すぎる場合丸のみの癖を考えます。食形態があっているかを確認してください。適正な咀嚼回数は２５〜30回です。 |
| □咀嚼が不十分
あまり噛まない |
歯はそろっていますか？噛む動きはできていますか？舌の動きは側方に動いていますか？食形態はあっていますか？歯が生えていないのに固くて繊維質の食べ物を与えていませんか？食べる意欲がありますか？確認してください。逆に食欲がありすぎて落ち着かずに急いで食べたりすると、噛まずに丸のみしてしまうこともあります。 |
| □咀嚼が上手くいかない | 食形態が硬いもの・小さいもの・ばらつくものは噛みにくいです。食物の量はほおばりすぎると噛む動きがでにくいです。一口量を調節するようにさせ、詰め込みをやめさせてください。口の中で食べ物が動くことで咀嚼できます。 |
| □前歯でかじり取れない | 敏感な前歯（歯根膜感覚）でかじり取りをすることで、食べ物の固さ、大きさなどの物性、温度といった情報を感じ取り、適切な一口量を調節できるようになります。かじり取りができないと手で押し込んだり、指で入れ込んだりして、詰め込みをすることもあります。前歯を使う食べ物（枝豆、とうもろこし、チューペット、骨付きチキン）を食べさせてください。歯列不正がある場合もあります。 |
| □くちゃくちゃ食べる、口からこぼれる | 口唇閉鎖不全が疑われます。可能性として鼻咽頭の病気があるかもしれません。お風呂で鼻だけ出して息をする練習をしましょう。ぶくぶくうがい、ゴム風船。ストローの先端だけ（1-1.5cm）口に入れて飲む練習をしてください。舌先を使って、奥歯に食べ物をうまく乗せれない場合は、口唇なめ、具入りのヨーグルトを食べたりしてトレーニングしてください。前歯をうまく使えない場合もあります。 |
| □丸飲み | 一口量の調節が不足しているかもしれません。おにぎりなどの手づかみ食べが、固さがわかり調節がしやすいため、一口量の学習に適しています。奥歯で噛めない場合、虫歯があるかもしれません。奥歯にレーズンなどを一粒載せて噛む練習をしましょう。食具が上手く使えていないかもしれません。姿勢を良くして、食具を上手に使うようにさせてください。 |
| □麺がすすれない | 冷たいものから挑戦しましょう。フォークを使っても良いです。あたたかい汁はスプーンですする練習をしてください。口を開いた状態で鼻呼吸をする練習をしましょう。 |
| □食べる量、回数が多すぎたり少なすぎたりムラがある | 幼児期における発達の特徴である、味覚の発達、自己主張、自我の芽生えなどの影響による一過性のものかもしれません。生活リズムに問題がある場合も考えられます。規則的な時間で食べさせるようにしてください。量が多いのは、早食いのせいかもしれないので、詰め込みをやめさせます。 |
| □食べる量が少ない | 口にため込んだまま飲み込まない、あるいは、気分によって好き嫌いがある場合があります。子供の体格や活動量の差など、個人差による違いが影響します。 |
| □口にためたままの飲み込まない | 食事を強要していないか？小食ではないか？確認してください。あまり無理強いすると逆効果になることがあります。食形態はあっているか？歯が生えているか？も確認してください。 |
| □嫌いなものがある | 幼児期における発達の特徴である、味覚の発達、自己主張、自我の芽生えなどの影響による一過性のものかもしれません。味覚は甘味・酸味・苦味・塩味・うま味の混合されたものがにおいと組み合わさって味の組み合わせを生み出しています。味覚体験が乏しいと、不快な刺激となる場合があります。警戒心を引き起こす味は、どのようなものか確認してください。食材のテクスチャー（なめらかで均一なもの、ざらざらした粒のあるもの）、温度（熱い、冷たい）、刺激の強弱、味の濃さ、視覚情報（色など）、食材へのこだわりも苦手な理由となります。栄養が足りないからといって、無理に食べさせると心因的・感覚的に嫌で余計食べなくなったり、吐いたりします。そうなると、本人や保護の不安や負担が増してしまいます。無理強いはしないようにしましょう。レタス、小松菜など薄い葉物野菜は食べにくいです。食べれないと緑色の食材が嫌いになることもあります。決まったものしか食べないといった極端に偏食がある場合は小児科へ紹介します。 |
こちらの用紙を印刷してお使いください。
引用
日本摂食嚥下リハビリテーション学会ホームページ
日本歯科医学会 口腔機能発達不全症に関する基本的な考え方
