嚥下障害について　食べ物の飲みこみが難しいことありませんか？

嚥下（飲み込み）とはとこのような動きです。

この動きを分解していきます。

（1）準備期　（2）口腔期
（3）（4）咽頭期
（5）食道期

食べ物（図の水色の部分）を食べてのみこむまでの流れを（1）〜（5）に順番に説明していきます。食べ物は水のような液体から、塊になるものまで様々です。

黒い部分は骨です。歯が唇の内側にあり、上顎では歯の後ろの細い骨は硬口蓋です。上顎の歯に囲まれた硬いところです。その奥にある軟らかい部分を軟口蓋と言います。軟口蓋も形が変化しています。舌の形も変化しているのがわかると思います。

それぞれの時期にトラブルが生じるとどのような感じになるかを説明しています。あてはまる症状があれば嚥下障害の疑いが高いです。嚥下障害とは食べ物や飲み物を飲み込むときのトラブルを言います。

（１）準備期

食べ物を口に取り込み、噛んで、食べものの塊を作る時期です。舌の奥と軟口蓋の接触によって、口腔は咽頭から遮断されています。舌が、全体的に奥へ動くことによって、舌の上に乗せた食べ物を臼歯部（奥歯）へと運びます。舌が外側へと回転して、食べ物を下顎の臼歯の咬合面（噛む面）へとのせます。噛むことにより食べ物を小さく粉砕し、唾液と混ぜ、嚥下しやすい（飲み込みやすい）状態へと変化させます。下顎のリズミカルな噛む動きとともに、舌、頬、軟口蓋、舌骨などもリズミカルに連動しながら動きます。

舌骨とは舌の下にあるU字型の骨です。飲み込むときに前上方に持ち上がる骨です。

準備期に問題が起きた時、嚥下障害として表現される言葉：噛みにくい・食べにくい・話しにくい・食べ物がこぼれる。

（２）口腔期

食べ物の塊が嚥下できる（飲み込める）状態になると、舌の絞り込み運動により食べものを口腔から咽頭へと送り込む時期です。閉口して、舌の先が最初に上顎前歯の裏側の硬口蓋に接触します。咀嚼された食べ物を咽頭へ絞り込むように、舌と口蓋の接触領域は徐々に後方へ拡大していきます。重力は必要としません。同時に、軟口蓋が奥上へと移動し、口腔の奥が開かれ、咽頭とつながります。食べ物は舌と口蓋によって咽頭への送り込みが起こります。噛んでいる間に断続的に起こり、送り込まれた食べ物は、中咽頭と喉頭蓋谷に集められます。口腔に残っている食べ物は、引き続き噛まれ、舌の絞りこみ運動により中咽頭に集められます。

咽頭とはのどの奥の部分です。鼻道と接する上咽頭と口腔や舌と接する中咽頭と気道と接する下咽頭があります。食べ物の通り道は食道ですが、空気の通り道は気道です。まちがって、食べ物が気道に入ることが誤嚥となります。

喉頭とは気道の声門（声帯）を含む部分です。声門上部と声門下部があり、声門上部に食べ物が至ると喉頭内侵入と言い、声門下部まで食べ物が至ると気管内誤嚥と言います。

喉頭蓋とは気道を塞ぐ蓋です。飲み込む時に下に倒れ気道を塞ぎます。舌根と喉頭蓋の隙間を喉頭蓋谷と言います。嚥下反射が起こる前に、食べ物がここに集積します。

口腔期に問題が起きた時、嚥下障害として表現される言葉：食べ物が舌の上に残る・食べるのが遅い。

（３）（4）咽頭期

嚥下反射により食べ物の塊が咽頭から食道へ送り込む時期です。食べ物の塊は咽頭から上部食道括約筋部を超え、食道へと送られます。嚥下反射は、0.5秒に満たない時間に起こる30以上の神経と筋肉が関わる運動の集合です。3）軟口蓋が上に移動し、上咽頭が収縮することにより鼻咽腔閉鎖（鼻に食べ物が入らないようにすること）が起こります。そして、呼吸が止まります。4）舌根部が奥へ収縮し、中咽頭の収縮とともに食べ物を下へと押します。舌骨と喉頭が前上方へと移動します。この喉頭の前上方への移動と舌根部の奥への押し込みに伴い、喉頭蓋が後方へと倒れ込みます。

①喉頭蓋倒れ込みとともに、②披裂部の内転と③声門閉鎖により三重に（①〜③）閉鎖され、気道は咽頭から完全に遮断されます。喉頭の前上方への移動と輪状咽頭筋の緩みにより、食道入口部が開きます。

食道には上部食道括約筋と胃との境目にある下部食道括約筋が存在します。

内視鏡で気道の声門を上から見たところです。声帯の上部の被裂が閉まります。①喉頭蓋が閉じ、②被裂が内転して閉じ、③声帯が閉じて、三重に閉じることで、食べ物が気道に侵入することを防ぎます。

輪状咽頭筋が緩むと食道の入り口が開きます。

咽頭期に問題が起きたとき、嚥下障害として表現される言葉：鼻にあがる・飲み込みにくい・のどに残る・のどにひっかかる・食後の濁った声・ゴロゴロ痰が絡む　誤嚥：むせる・せきこむ。

（5）食道期

食道に入った食べものの塊はリズミカルな収縮運動（蠕動運動）と重力によって下の方へと運ばれ、最終的に下部食道括約筋部を通り胃へと至る時期です。

食道期に問題が起きたとき、嚥下障害として表現される言葉：胃食道逆流・胸につかえる・胸やけ。

嚥下障害の治療

どこに問題があるか、内視鏡や症状の訴えから考えて、下記のトレーニングをご紹介致します。食事指導（姿勢の調整、食物の性状の調整など）も必要な場合は行います。入れ歯や舌接触補助床の製作、歯周病や虫歯（う蝕）の治療など歯科治療で解決を図る場合もあります。東北大学病院の嚥下治療センターを必要な場合ご紹介致します。

口唇閉鎖に関わるトレーニング

リップルトレーナー　ボタンプル訓練

①歯を噛み合わせ、リップホルダーを歯に沿わせて、上下の唇で挟みます。またはボタンに糸をつけたものを上下の唇で挟みます。
② 唇を閉じて力を入れ、「1、2、3」とカウントする間、リップホルダー（またはボタン）が口から出ないようにプルリング（または糸）を引っ張ります。
③ 数秒間、唇の力を抜きます。
④ 同じ位置で7～10回をワンセットとしてトレーニングを行います。
⑤ リップホルダー（またはボタン）を歯に沿わせたまま位置を変えて、左、右の方向で各１セットのトレーニングを行います。１日2回行います。

ウーイー

唇を閉じたまま、両側の頬部を強くすぼめます（ウー）。次に口角を横に引きます（イー）。これを数秒ずつ繰り返します。

咀嚼・食塊形成・舌の送り込みに関わるトレーニング

タ行　ダ行　ナ行

「タ行、ダ行、ナ行」の発音練習をします。開口させ、数秒間、舌の先を上顎前歯に強く押しつけさせてもかまいません。舌の先を持ち上げるトレーニングです。下顎（あご）が一緒に動き舌の先の動きが得られにくい場合は、バイトブロックを奥歯で噛んで、口を開けた状態保つ必要があります。オトガイ下部を触ると、舌に力が入っているかどうかモニターできます。バイトブロックは専用のものもありますが、割り箸やアイス棒の木のヘラを重ねてセロテープなどでまとめると製作できます。

ペコパンダ

ペコパンダも硬さが5種類あり、まずは柔らかい物から使用します。徐々に硬い物へと変え筋力をアップさせていきます。さらに効果を得たい場合は、バイトブロックを奥歯で噛むと、顎の力を抑えられるため、舌だけを筋力アップさせることができます。バイトブロックは専用のものもありますが、割り箸やアイス棒の木のヘラを重ねてセロテープなどでまとめると製作できます。

目的

１日のトレーニングメニュー

舌の筋力をアップする

食べ物を飲み込むときに必要な力をつける

５回３セットを３回

舌の持久力をつける（十分な食事を摂るために必要な力をつける）

１０回３セットを３回

PAP舌接触補助床

改造前の入れ歯（左図）とPAP改造後（右図）です。舌が当たる部分の厚みを増しています。

努力嚥下

舌根部の筋力を高めます。「喉の筋肉、特に舌の奥の方に力を入れ押し上げるようにしながら飲み込みましょう。」「強く飲み込みましょう。」血圧上昇に注意しましょう。

開口トレーニング

口を大きく開けて10秒維持します。次に口を閉じて10秒維持します。これを５回行います。1日2度行いましょう。

ガムを含んだガーゼ

噛む運動をゆっくり行わせ、リズミカルな運動ができるようになれば、ガーゼで包んだガムを奥歯に置いて噛ませ、左右に移動させます。

棒付きキャンデー

棒付きキャンデーを舐めて舌の送り込みを練習します。舌の送り込みについては、舌の先を上の前歯の裏に当て、舌に凹みを作り、徐々に硬口蓋（上あごの硬い骨）に沿って後方に動かし、空気を嚥下させ（飲み込ませ）ます。

軟口蓋挙上に関わるトレーニング

ハードブローイング

コップに入れた水を泡立てます。蝋燭を吹き消します。ティッシュペーパーを手に持って吹きかけます。笛や巻き笛を吹きます。シャボン玉をとばします。

PLP

咽頭収縮に関わるトレーニング

前舌保持嚥下

突出させた舌の前の方を前歯で挟んで固定し、嚥下（飲み込み）をする方法です。咽頭壁の隆起を促し、舌根部と咽頭壁の接触不全を改善させます。

舌骨喉頭挙上に関わるトレーニング

裏声発声

裏声を数秒間持続させます。手で軽く喉頭を挙上させても良いです。

ボール顎引き抵抗トレーニング

真っ直ぐに座るか立って、肩を軽く後ろに引きます。ボールを顎の下で挟んで、この姿勢を運動中は維持します。ボールに向かって可能な限り強く顎を引き続けます。持続時間は30秒キープ、これを３回。次に顎を引いたり、力を抜いたりを１０回を３セット行います。適宜回数を変えても構いません。

シャキアトレーニング

仰向けになり、足をあげないようにして頭を持ち上げます。このとき首の前のあたりに力が入っているのを確認し、自分の足先を見るようにします。次のA Bを１日３回６週間行います。
A頭を挙げて１分間保持、その後１分頭を下ろして休憩、これを３セット行います。
B『頭を挙げる・下げる』を30回繰り返します。

メンデルソン手技

「ごっくん」の「っく」のところ）で飲み込みを一時停止してください。力を抜いて「はーっ」と吐いてください。喉頭挙上と咽頭収縮を高めたところで止め、喉頭の圧を高め、上食道括約筋を弛緩させます。

嚥下反射に関わるトレーニング

アイスマッサージ

前口蓋弓（下図参照）を冷却したアイス棒で上下に数回、軽く圧をかけながら刺激します。その後、唾液を飲み込んでください。

K-point刺激法　スプーン刺激

親知らずの内側あたりを軽く触わり、刺激します。口腔ケアの後、綿棒などを用いて行います。数回繰り返して、食事を開始します。食べ物が口に残った状態で動きが止まったら、アイス棒やスプーンで刺激します。

スプーンを用いた食事の介助とスプーン刺激

認知障害の場合のスプーンの介助を説明します。

唇を閉じない場合は、まず、下顎（あご）の固定と唇が閉じることを解除します。唇に触れたとき吸啜（吸いつく）反射が起こる場合は利用します。食べ物を口に入れたときに上唇を刺激し、吸啜反射で唇が閉じるタイミングで、スプーンを抜きます。

準備期・口腔期の障害のスプーン介助を説明します。

噛むことと食べ物の塊の形成の障害がある場合は、スプーンでゼリーを2〜3mmの薄いスライスを切りとり、「そのまま丸呑みして下さい。」と指示します。

咽頭への舌の送り込み障害の場合、舌の上に水平にスプーンを入れます。唇を閉じた後、舌が持ち上がるのを感じます。上に向かってスプーンを抜きます。

嚥下（飲み込み）反射が誘発されない、タイミングがズレる場合、スプーンで奥舌に食べ物を置いたら、K-pointを刺激して、素早くスプーンを引き抜き、嚥下反射を誘発します。

チューブ嚥下トレーニング

嚥下（飲み込み）反射の起こりやすさを改善させ、喉頭挙上のスピード及び挙上距離を改善させます。舌による送り込み運動、嚥下運動の協調性を改善する効果も期待できます。12〜16Fr程度のフィーディングチューブを経口的に挿入し、梨状窩から食道入口部（VEやVFで確認、口角部にマーク）から咽頭腔へ逸脱しない程度で嚥下動作に同期させながらチューブの出し入れを行います。口腔期の送り込みを目的とした場合には、チューブを舌上に置き、舌で咽頭へ送り込んで、嚥下させます。導入時には訓練者が用手的に挿入し徐々に自力で嚥下できるようにします。

喉頭閉鎖に関わるトレーニング

声門上部レベルの閉鎖トレーニング

①1秒間息を止め、力み、吐きます。
②自分の座っている椅子を両手で下に押す動作をしながら数秒間力んで吐きます。
③さらに、椅子を上に引きあげながら数秒間力んで吐きます。
①〜③を1セットとして、1回約5分、毎日5～10回繰り返します。

声門レベルの閉鎖トレーニング

両声帯の接近（内転）を促す発声トレーニング：
①自分が座っている椅子を片手で押しながら、できるだけ澄んだ声で「アー」を5回発声。
②続いて、声帯を強くぶつけるように「アー」を5回発声（硬起声発声）。
①～②を1セットとして3回、毎日5回～10回くりかえします。

プッシングプリング

腕に力が入る効果的な動作（壁を押す、座っている椅子を引っ張り上げる＋発声）を行います。喉頭の閉鎖を促す効果があります。

息ごらえ嚥下

鼻から息を吸い、そのまま呼吸を止めてください。そのまま飲み込みます。飲み込んだ後、「はーっ」と息を吐いてください。咳をするように強く吐いてもよいです。さらにのどに力を入れて、力みながら息を止めて飲み込んでみましょう。

誤嚥物排出に関わるトレーニング

呼吸訓練

呼吸と嚥下の協調を向上させ、呼吸予備力（吸気量および呼出力）の改善を図ります。誤嚥した場合の排出や貯留する機動分泌物の排出除去を目的とします。呼吸訓練は静かな吸気と確実な呼気を意識することがポイントです。静かな吸気は、咽頭部にたまった唾液の侵入を防止するため、確実な呼気は次の吸気の量を増やすために重要だからです。

口すぼめ呼吸

吸気は鼻から行い、呼気は口をすぼめながら細く、ゆっくりと吐きます。1回5分。吸気：呼気＝1：2〜3。

横隔膜呼吸

吸気時に横隔膜運動をさせ、その結果生じる腹部の拡張運動を協調させる呼吸法です。

深呼吸

呼吸運動の協調部位を特定せず、十分な呼気とゆっくりとした大きな吸気を強調します。

咳嗽訓練

エヘンと強く咳をします。胸腔内圧が上昇し、声門が開放します。

ハフィング

『ハー』と強く息を吐きます。息を吸った後、後に『ハッ、ハッ』と息を吐く方法もあります。

ピロピロ笛

大きく腹式呼吸を行い、笛を口にくわえ、一気に吹き伸ばします。吹き伸ばしたまま５〜10秒程度、巻き戻らない程度の最小呼吸で吹き続けます。最後に笛を巻き戻して終了です。この一連の動作を１回とします。1セット10回を目安に、1日２セット行うことが理想です。だんだん回数を増やしたり、セット数を増やしましょう。

首・体幹に対するトレーニング

首の可動制限や体幹の不安定性は嚥下（飲み込み）機能に大きく影響します。可動性や筋肉の機能、安定性の向上を図るためのトレーニングをご紹介いたします。

呼吸の調整

ゆったりとした静かな呼吸を行います。日常から座る訓練を行うとともに、食事のトレーニング前の準備としても行います。

肩甲帯の挙上運動と首の回旋運動

自分で動かしリラックスを図ります。日常から座るトレーニングとともに、食事のトレーニング前の準備としても行います。

舌骨上・下筋群のストレッチング

他動的に運動を促したり、舌骨上筋群のストレッチとして舌骨を介助者の手で固定した上での首の伸ばす運動を行い、喉頭（のど）の可動性を改善させます。

頭部挙上位保持トレーニング

舌骨上筋群の強化方法です。頭を持ち上げた状態を保ったり、頭部を他動的に支持しながら下顎（あご）を引き下げる際に抵抗を加える方法もあります。

首の可動性及び筋機能改善

首の周囲の筋肉（後頭下筋群、僧帽筋上部線維、胸鎖乳突筋）のマッサージ、頭を他動的に牽引・前屈させながらの後頭下筋群のマッサージを行います。

首の筋肉のストレッチング

頭を他動的に牽引・前屈させながらの後頭下筋肉群ストレッチを行います。頭を保持しながら、前屈、側屈、回旋運動の他動的に関節可動域をひろげる訓練を行います。

姿勢の調整

後方から体幹を支え、側方および後方へ動かします。

下記のものはまとめたものです。ダウンロードしてお使いください。

首・体幹に対する訓練

食事姿勢の調整

姿勢の調整の名称と適応	説明
□体幹角度調整（リクライニング位） 30°　45° ：食事介助が必要です。ミキサー食、ペースト食やゼリー・ムース・プリンが望ましく、これらはスプーンで舌の中央に置く介助が必要です。 60°：噛んで食べる食事が可能です。自力で食べれます。嚥下反射惹起前に咽頭に入った食べ物を誤嚥する場合、嚥下反射惹起の遅延、咽頭残留したものを誤嚥する場合、舌の送り込み障害が適応となります。	気道が上、食道が下、食べ物の塊が重力で咽頭後壁を伝い、ゆっくりと通過し、誤嚥を防ぎます。自力摂取が困難となります。水分は素早く咽頭に落ちるため誤嚥しやすいので注意が必要です。
□体幹角度調整（リクライニング位）＋頭部回旋体幹角度調整のみでは誤嚥防止効果が不十分な場合に用います。	45°以下の場合、体幹を健側に回旋し、食べ物の塊を健側に集め嚥下することで、咽頭残留や誤嚥を防止します。
□頸部側屈	重力により食塊を健側に誘導し誤嚥を防ぎます。
□体幹側傾・側臥位（一側嚥下）咽頭通過に左右差がある場合、一側の咽頭麻痺、咽頭収縮の障害、左右どちらかの梨状窩残留、食道入口部通過不良がある場合が適応となります。	咽頭通過に左右差がある場合、クッションやタオルで健側を下にして、咽頭残留や誤嚥を防止します。
□頸部回旋法(横向き嚥下) 咽頭通過に左右差がある場合、一側の喉頭閉鎖障害、咽頭麻痺、食道入口部通過不良がある場合が適応です。	咽頭機能の悪い側（咽頭残留のある側）に頸部をひねり（回旋）、嚥下します（飲み込みます）。食べ物の塊の残留を減少させます。
□Chin down (Chin tuck) 頭部屈曲位：咽頭収縮が低下し咽頭残留がある場合。咽頭腔を狭めます。喉頭の入口を狭めます。頸部屈曲位・複合屈曲位：頸部の緊張が高い場合、嚥下前誤嚥がある場合が適応です。咽頭腔を広げます。喉頭の入口を狭めます。頸部前屈突出位：嚥下前誤嚥、食道入口通過不良がある場合が適応です。食道入口部を緩めます。	二重あご　　下を向く。
□頭頸部伸展位舌癌術後や舌の運動麻痺かつ随意的な息止めが可能な場合が適応となります。	食塊の送り込みを代償します。食物を口腔に取り込んだのち、頭頸部を伸展させて咽頭まで送り込みます。嚥下前誤嚥を防ぐため、息を止めておきます。送り込み後、頭頸部を正面に戻して嚥下します。
□座位	自力摂取しやすいです。誤嚥が注意です。骨盤を起こすと、体幹が安定し、腹筋、上肢使いやすいです。